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国家赔偿申请书 赔偿请求人： 法定代表人（或负责人）： 法定代理人： 委托代理人： 赔偿义务机关： 法定代表人： 赔偿请求人XXX（姓名或者名称）因 (申请赔偿的原理)，申请XXX人民法院（被申请法院名称） （具体赔偿要求。） 事实理由： （写明被XXX人民法院及其工作人员违法侵权的主要事实、造成的具体损害、要求赔偿的法律依据等） 此致 xxxx人民法院 赔偿请求人：(签名盖章) 年 月 日 附：法律文书和证据材料 说明： 1.国家赔偿申请书是公民、法人或者其他组织对国家机关工作人员行使职权时损害自己的合法权益请求赔偿时使用的文书。 2.当事人写明基本信息 （1）自然人应当写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式。 （2）法人或者其他组织应当写明名称、住所地、法定代表人或者负责人的姓名、职务、联系方式。 3.请求事项写明申请国家赔偿的具体要求。 4.请求事项写明国家机关或者其工作人员行使职权损害自己的合法权益应予以赔偿的事实根据和法律依据。 5.证据目录写明提交的所有证据。 6. 申请书尾部写明日期，当事人是自然人的由本人签字，当事人是法人或者其他组织的由法定代表人或者负责人签字并加盖公章。
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