公示催告申请书

申请人：

住所地：

电话：

邮政编码：

请求事项：宣告票据（支、汇票）无效

票据号码：

金额：

出票人：（票据原始所有人）

持票人：（票据最后持有人）

票据开户银行：

银行地址：

付款银行账号：

收款人：

票据遗失的时间、原因及经过：

   因我（单位）遗失上述票据，特向法院申请公示催告，并请求法院在公式催告公告期满后作出判决，宣告上述票据无效。

                            申请人：签名盖章

                                       年  月  日